お問合わせ ■下記をご入力の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。 ・半角カタカナでのご入力はお控え下さい。 ・※は必須入力項目です。 相談者様の情報 お名前 ※ フリガナ （全角カタカナ） ご住所 〒 （半角）郵便番号入力で住所は町名まで自動入力されます。 ※集合住宅などの場合、建物名・部屋番号もご入力ください TEL （半角） メールアドレス ※ （半角） ※確認のため、再度入力してください （半角） ※携帯のメールアドレスでご利用される方でドメイン指定受信を設定されている方は、受信許可ドメインに 「plusalpha-kaigo.com」を追加してから送信してください。 対象者様の情報 お名前 フリガナ （全角カタカナ） ご関係 御本人 兄弟姉妹 父 母 祖父 祖母 親戚 その他 ご年齢 歳 介護度 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 要支援 申請中 自立 お身体の状態・ご病気 例）認知症 高血圧 糖尿 鬱病 骨折リハビリ中 現在の状況 同居中 独居 入院中 施設入所中 入居一時金の希望額 例）500万円程度 月額利用料の希望額 例）25万円程度 ご希望の入居時期 ---未定至急1ヶ月以内3ヶ月以内6ヶ月以内1年以内3年以内 ご希望の地域 東京 神奈川 千葉 埼玉 その他 お問合わせ内容 ご質問など、ございましたらお書きください。 ※お客様の個人情報（氏名、電話番号、メールアドレス等）につきましては、お問合わせの対応のために使用させて頂きます。その他、個人情報の取り扱いに関しましては、プライバシーポリシーをご覧ください。
